《我的慢疗之路》:直到慢食掀起风潮,我才恍然大悟深池医院的治

绿色生机

我开车去面试,第一次看到那家坐落在山上、俯瞰着大海的医院时,吃了一惊。以前我曾把患者送来旧金山的深池医院(Laguna Honda),但我从未来过这里,本来我以为这里是专收慢性病患者的大型公共福利设施。结果不是,它看起来像一座中世纪的修道院,有米色的墙壁、红瓦屋顶、钟楼和塔楼。

医疗主任梅洁医生(Major)在她的办公室里面试我,接着带我参观医院。

神恩院舍

她一边走一边解释,这家医院原来是旧金山的济贫院。在医疗保险出现以前,这种济贫院负责照顾生病的穷人。县立医院是照顾急性病患,县立济贫院是收容其他的病患,包括出院返家前需要更多照护的慢性病患者、失业者、无家可归者、老人、疯子、孤儿—只要是你不知道该怎幺处理的人,都可以送到济贫院。因此,济贫院通常很庞大。深池医院占地六十二英亩,有一千一百七十八位病患,三十二位医生,一千五百位工作人员,一名住院牧师和一名住院修女。

她解释,这是一种古老的照护模式,可溯及中世纪,那时的修士和修女免费照顾穷困病人,他们把那些照护视为天职的一部分。这些地方原本称为神恩院舍(God’s Hotel),在法国,他们仍以hôtel-Dieu称之。美国一度每个县郡都有免费的县立医院和免费的县立济贫院,但一九五○年代许多县立医院和几乎所有的济贫院都关闭了,左派是基于公平正义的理由而要求关闭,右派则是基于经济的理由而要求关闭。梅洁医生认为,深池医院可能是美国最后一家济贫院。

接着,我们从上色的圣方济雕像底下经过,我看到病人住的长型开放式南丁格尔病房。接着,我们上楼,她带我看X光机,我可以在那里自己看X光片。她也带我看医检室,里面有显微镜,我可以在里面自製玻片。我们走过一九五○年代风格的美容院,里面还有钢盔式的吹风机。我看到一间礼拜堂,其实那更像个小教堂,里面有彩色玻璃窗,抛光的木质长椅,墙上还有非常政治不正确的「耶稣受难像」(译注:共十四幅图画,显示耶稣基督生命最后发生的不同事情)。我们走到室外,她带我看了温室、鸟舍、小农场。那些设施是为了让病人种盆栽,观察鸡蛋孵出小鸡,欣赏动物而设立的,即使是长期卧床的病人也能看到。接着,我们走回办公室,她给了我那份工作。

当时我不知道,也不确定要不要接。这里跟我见过或甚至想像的医院都不一样。但是这里不需要随时待命,週末也不用上班,那是我找到唯一可以一边行医、一边研究希德格的地方。所以我为了保险起见,告诉梅洁医生我暂时来做两个月,我本来以为她不会接受。没想到,她一口答应了。她说入院病房需要多一位医生。

我问道,什幺入院病房?

那是每个病人送来这里的第一站。那里就像其他的病房,有三十六个床位,有三个医生每天接三个新的患者入院,那里虽然步调比较快,有时甚至很繁忙,但我有很多时间可以检查病人,妥善地做好身体检查,追蹤他们。她说,我会喜欢的。

重点在于过程

我确实很喜欢。

那里是我行医生涯中最迷人的地方,两个月后,我并未离开。部分原因在于那里是济贫院,全市五十五万人口的底层十分之一里,有一%是由那里照顾,所以那里的患者落在离平均值三个标準差的地方,而且是各种平均值。他们是我见过最高和最矮、最胖和最瘦、最好和最差的病人。那里几乎什幺病都有,所以我在那里学到了大量的医学知识,《哈里逊内科学》里收录的疾病几乎都出现了——因为如果一种疾病的发生率是每十万人中有一例,我们至少会看到一个病人。

每天我们会接收三名新病人,他们通常是上午晚些时候从县立医院、私立医院或家里送达,有时是直接从街头送来。所以上午大部分的时间,我可以好好地照顾另外十一个病人,他们分别处于不同的恢复阶段。我会在病房里绕着走,探视每个人,跟护士交谈,看他们的医检报告,跑上楼看前一天照的X光片,接着写下医嘱。这感觉很像实习医生,但压力没那幺大。等新病人抵达时,我已经打理好其他的病人,除非遇到紧急状况,否则我有一整天的时间可以好好地检查新的病人。

我很快就学到,新的病人送达时,最重要的是马上去看他们,这件事甚至必须排在看病历或跟家属谈话之前。以前我学到的不是这样,但是先看病人可以让我得出自己的结论,不受既有的诊断所影响。所以,新病人一躺上病床,我就会走进病房去找他,坐在他的床上或椅子上。刚见面的第一分钟,我们就只是互看着彼此,那是一段长期关係的开始。病人身上可能出现的一切都已经呈现在眼前,等着我去发掘。我会看到他有多清洁或骯髒,多快乐或悲伤,多害怕、烦躁或平静。我可以马上感觉到他病得多重,还剩下多少生命力,那是最重要的衡量指标。

我们会聊一下,但聊得不多。之后我们会再聊,我会先检查病人的身体。

儘管如今有一种运动想要诋毁、甚至禁止身体检查,宣称身体检查没有「证据基础」,不「客观」,但我依然认为,没有别的方式比彻底检查病人更好、更能获得较多的资讯。我们之所以为病患做身体检查,不是因为那是一种仪式,不是因为那是传统,也不是为了强化医病关係,只是因为诊断结果就在身体上。古鲁相隄医生让我永远相信这点。

检查完病患后,我才会回到医生的办公室,逐页翻阅病历。那些病历对于同一个问题,总是存在着分歧、不一致的诊断,列了多种药物治疗。接着,我会与家属讨论,打电话给患者以前的医生,以釐清分歧及确立真正的诊断。我会按照凯利医生很久以前教我的方法,把那些病人从最重要到最不重要依序排列。最后,我会以现代医学的简明格式来撰写病人的故事,包括病史、身体检查、医检和X光、评估、医疗计画。

每天我都会检讨那份医疗计画,并随着病情的明朗化加以重新规划。由于新病人通常会在入院病房里待上几週,我有时间釐清状况,并确保他离开时,有正确的诊断及获得正确的治疗。

我不仅有时间得到正确的诊断和治疗,护士也有时间把事情做好。所以病人离开时,他已经被打理得乾乾净净——刮了鬍子或理了头髮,剪了指甲,伤口逐渐癒合。社工和治疗师也有足够的时间——每个人都有足够的时间把本分做好。儘管表面看来那些时间的运用似乎没有效率,但实际上的效率始终令我啧啧称奇,甚至从健康照护经济学家的观点来看亦然。

例如,病人刚来时,通常服用十五到二十六种药物,但实际上他们只需要四、五种。多年来,他们逐渐累积了那些药物,因为医生没时间帮他们停掉可能没必要的药,而是直接开新药。他们也可能累积了多种诊断,有些严重的诊断是他们不再有或本来就没有的病(例如癫痫、糖尿病、高血压,甚至癌症或爱滋病),却依然持续服用药物,继续做没必要的医检。确立正确的诊断,并帮他们停掉没必要的药物(以及那些药物所衍生的副作用和不良反应),需要花很多的时间,但长远来看,如此省下的金钱比成本还多。速度慢了一点,但疗效更好。

我一再见证这样的事实,但我一直不知道该怎幺思考这种医疗方式,直到后来慢食运动终于在美国掀起风潮,我才恍然大悟。我开始了解慢食运动以后,看出它和我多年浸淫的医疗之间存在着耐人寻味的共鸣。

慢食并不是真的讲究时间的快慢,而是特别在意根本——食材,那确实需要时间(农民的时间和园丁的时间),以及厨艺、经验和知识。它强调接受现有的东西——当季、天气、气候——顺势而为,而不是逆势而为。它会把阻碍植物健康成长,阻碍它获得沃土的东西移除,而且是藉由一些左调右调的小动作达成。那是它「慢」的原因。

我逐渐明白,慢食的重点在于过程。如果你只把焦点放在最终的成品上,即使有最好的食材,也无法获得美好的一餐。所以慢食意味着某种「方式」,某种準备的风格。一边準备食材一边啜饮葡萄酒,一边烹饪一边品嚐味道,不见得完全照着食谱烹调,因为—怎幺可能呢?这种番茄和那种马铃薯各有它的风土条件,和别的番茄和马铃薯的生长环境不同,有不同的风味、甜度、酸度、土香、呛辣感。所以每道菜都是独一无二的,无法按照演算法或程序来複製。同一份食谱每次都会创造出不同的风味、滋味和口感。

慢食是在地的、个别的、关係的。

就像我在入院病房里从事的医疗一样,慢食也不会比速食来得昂贵,儘管它看起来似乎应该比较贵。几年后,友人罗莎琳证明了慢食确实比较便宜,她参加了粮票(译注:政府发给贫民的食物券)挑战,想办法以粮票的预算餵养全家。她不仅体重减轻了,过程中也装满了两个冰箱。她花了更多的时间,但省下了更多钱。

慢食开始渗入我的思维。但慢食和医疗的关联开始在我的脑中成形,是我遇到患者柏丝莉女士(Persily)及停止治疗她以后。

病人有拒绝的权利吗?

在遇到柏丝莉女士之前,我一直觉得精神科医师萨缪尔.沈姆(Samuel Shem)在《上帝之屋》(TheHouse of God)中提出的医学定律第十三条很讽刺。那部小说是描述实习的经历,我把那本书的犀利反讽内容视为指南。

我试过书里的其他定律,例如第三条:「患者心脏骤停时,第一步骤是量你自己的脉搏。」第十二条:「如果放射科住院医师和医科生都在胸部X光片上看到病灶,那就不可能有病灶。」但我从来没试过第十三条:「提供医疗服务就是尽可能不做任何事情。」

我之所以没试过,是有原因的。那时,我相信医学,医学说服我相信它是有疗效的。手术有效,麻醉有效,抗生素和静脉注射、心电图、医检、X光都有效。它们可以让病人入睡,移除癌症、治癒感染、诊断出心脏病。我所有的医生朋友也都相信医学。所以我们治疗患者时,是採用医学院、实习、住院训练时所学到的知识。

不过,那个月发生了一件事,梅洁医生暂时关闭了入院病房,以便向外界清楚传达:如果医院遭到的预算削减没有取消,会发生什幺状况。所以那段期间我被分配到L8病房,那里的病患主要是有严重痴呆症的女性病人,那里的护士长是来自赖比瑞亚的布莱克女士(Blake)。

布莱克的身材纤细娇小,打扮整洁,长得漂亮,棕黑色脸庞上没有一丝皱纹,鼻梁挺直,下巴线条紧緻,嘴唇紧闭。我听说过她是反堕胎及反安乐死运动的支持者,她也竭尽所能地延续L8病房内那三十六位病患的生命,即使那些病患大多已不发一语,身体萎缩,只有在抽血或插入餵食管时才有生命迹象。

我到L8号病房的第一天早上,布莱克递给我一叠每月要签的医嘱。我在护理站坐了下来,开始逐一阅读,慢慢地发现,几乎每个病人的单子上最后都包括插餵食管。

餵食管是一种细小的橡皮管,当病患需要补充人工营养时,就会从鼻子插入那根管子,经过食道进入胃部。一九五○年代,外科医生首次使用餵食管,让暂时无法进食的手术患者可以获得需要的卡路里、蛋白质和维生素,以利术后康复。一九六○年代,那根管子也传到了内科,医院开始用它来餵食永远无法进食的患者(例如严重中风),或是作为老年痴呆症末期的最终共同路径(final common pathway)。这种运用有两个问题,首先,病人讨厌餵食管,老年痴呆患者会试图自己拔除管子,所以需要把他们绑住,亦即绑在床柱上,以防他们自己拔管。第二,一旦插入餵食管,病人几乎可以无限期地活着。

你问一般人,身患绝症时,是否想靠餵食管来维持生命,多数人的回答是不想。所以我翻阅那些医嘱时,布莱克不耐烦地站在我身后。那时我只是想搞清楚,这些患者真的想插管维持生命吗?他们有同意插管吗?有人真的同意过吗?

书籍介绍

本文摘录自《我的慢疗之路:拒绝没有灵魂的医疗,一场追求医者初心的朝圣之旅》,地平线文化出版
*透过以上连结购书,《关键评论网》由此所得将全数捐赠儿福联盟。

作者:维多莉亚.史薇特(Victoria Sweet)
译者:洪慧芳

慢疗,指的不是时间的慢,
而是一种对病人的细心观察与理解,是一种冷静、有条理的循序渐进,
也是当医生与病人面对面相视而坐的一种互相疗癒。

疾病的疗癒不是靠神乎其技,而是需要时间——
因应身体和资料需要时间,正确的诊断和治疗也需要时间。

「舒默先生坐在检查台上,他一开口就说,他有一个礼物要送我。他从一个棕色纸袋里取出一个玻璃罐,罐子里装着朦胧的液体,我看到里面浮着一大块组织,那是他的动脉瘤……我看着那个东西,它看起来像一团不规则的团块。但是你仔细思考的话,那其实是一个生命。直到今天,我仍在思考它意味着什幺,代表着什幺。」

全球正在兴起一股「慢疗运动」!这种全新看待身体与健康的方式,企图结合快与慢的医疗系统。医生不仅应该是个熟练的技师,从各种线索追根究柢病人痛苦的根源;医生也应该是个园丁,自问是什幺阻碍了患者本身的自癒力,再帮患者移除阻碍。

得奖作家史薇特医生深谙这个道理,因为她在卓越的职涯中学习及经历了这一切。她在书中娓娓道出一个又一个令人难忘的动人故事。故事中的老师、医生、护士和病人帮她体悟了慢疗之道,使她不仅成为慢疗界的先驱,也成为激励大家参与的灵感来源。

史薇特医生带我们了解,医疗既是一门技艺,也是一门科学,更是一门艺术;医疗也是人际的、私密的,甚至是精神的。医疗工作需要得来不易的智慧累积,那是演算法所无法取代的。那是以一种真正有成效、有效率、充满人性又永续的疗癒方式,用来融合「快」与「慢」。

《我的慢疗之路》:直到慢食掀起风潮,我才恍然大悟深池医院的治Photo Credit: 地平线文化

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